Como hemos ido viendo hasta ahora, los métodos de diagnóstico se basan en probabilidades y estimaciones. Cuando vamos al médico, tenemos una probabilidad determinada de tener una enfermedad. Esta probabilidad, denominada probabilidad preprueba, está basada en la prevalencia de la enfermedad, la edad, la raza, el género y los síntomas que presentemos. En muchos casos, esta probabilidad preprueba no es suficiente como para confirmar o descartar una enfermedad, por lo que es necesario realizar una prueba diagnóstica, que nos ayude a confirmar si estamos o no enfermas.
Como hemos visto en anteriores entradas, las pruebas diagnósticas no son perfectas, por lo que después de realizar el test, no estaremos al 100% seguras del diagnóstico, sino que tendremos una probabilidad de estar enfermas que se denomina probabilidad postprueba. Hay una probabilidad postprueba por cada tipo de resultado que pueda ofrecernos el test. En el caso de una prueba que nos de un resultado positivo o negativo, tendremos una probabilidad postprueba positiva, que es la probabilidad de estar enferma habiendo obtenido un resultado positivo, y una probabilidad postprueba negativa, que es la probabilidad de estar enferma cuando obtenemos un resultado negativo.
Para calcular la probabilidad postprueba, empleamos la probabilidad preprueba y las razones de verosimilitud (likelihood ratio en inglés) del test que vayamos a emplear, y dado que la probabilidad postprueba es una probabilidad condicionada al resultado de la prueba, aplicaremos el teorema de Bayes, como veremos en este ejemplo de trombosis venosa profunda.
Cuando se da una rotura en una pared de un vaso sanguíneo, nuestro cuerpo pone en marcha el sistema de coagulación para taponar esta rotura, y evitar así la pérdida de sangre, y permitir la reparación del vaso sanguíneo, proceso que se conoce como hemostasia. La coagulación es un proceso que consiste en aumentar la viscosidad de la sangre y la formación de un coágulo. En este proceso intervienen las plaquetas y los factores de coagulación, en el que finalmente la trombina rompe las moléculas de fibrinógeno presentes en la sangre, originando fibrina, que se organiza en una red que envuelve y aglutina a plaquetas y glóbulos rojos, formando un coágulo más resistente.
Para evitar que toda nuestra sangre se coagule, estas reacciones encargadas de la coagulación sanguínea están en equilibrio con otras reacciones que detienen el proceso y disuelven los coágulos tras la regeneración de la pared del vaso sanguíneo. En este sistema intervienen proteínas que inhiben esta cascada a diferentes niveles, como la proteína C o la antitrombina, y proteínas que degradan la red de fibrina para disolver el coágulo, como la plasmina
En algunos casos, no se mantiene este equilibrio, y la sangre comienza a coagular en ausencia de rotura vascular, y se forma un trombo. Un trombo se diferencia de un coágulo en que no se forma en respuesta a un daño en el vaso, sino que se forma en el interior del vaso sanguíneo y puede taponar este vaso, impidiendo el flujo de la sangre. Cuando esto ocurre en una vena que no se encuentra cercana a la superficie de nuestra piel, ocurre una trombosis venosa profunda.
Esto no solo es preocupante porque impida el flujo de sangre en una determinada zona del cuerpo, sino que si se desprende un fragmento del coágulo y viaja por el resto del sistema circulatorio, puede taponar pequeños capilares como los que encontramos en el pulmón, provocando un tromboembolismo pulmonar.
Para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda se emplea una prueba de laboratorio en la que se detecta la presencia en la sangre del dímero D. Este dímero es uno de los muchos fragmentos que se forman cuando la plasmina degrada la red de fibrina. Podemos reconocer específicamente este fragmento por medio de un ensayo inmunológico, de modo que un resultado positivo nos permite intuir que se ha formado un trombo en un vaso sanguíneo y el cuerpo está intentando disolverlo.
Tenemos un paciente que presenta dolor e inflamación de toda una pierna, que pensamos que puede presentar trombosis venosa profunda. Antes de pedir ninguna prueba, calculamos por medio del índice de Wells la probabilidad preprueba, y obtenemos que es del 25% (probabilidad moderada). Para salir de dudas, decidimos realizar una prueba de dímero D. Analizando varios estudios diagnósticos para esta prueba, vemos que las razones de verosimilitud positiva y negativa son respectivamente 2 y 0,05.
Antes de pedir la prueba, tenemos que considerar si esta nos será útil para descartar o confirmar la enfermedad. Para ello, debemos calcular las probabilidades postprueba. Aplicamos el teorema de Bayes, que dice que la probabilidad de que ocurra un evento A sabiendo que ocurre un evento B es la probabilidad de que ocurra el evento B sabiendo que ocurre el evento A por la probabilidad de que ocurra el evento A entre la probabilidad de que ocurra el evento B, o escrito en términos matemáticos:
Si no has entendido nada, no te preocupes, porque en realidad nadie hace estos cálculos en la actualidad, ya que se emplea el nomograma de Fagan, que nos permite aplicar el teorema de Bayes de forma muy sencilla y gráfica. En el eje de la izquierda localizamos la probabilidad preprueba de nuestro paciente, el 25%, y trazamos una línea que una este punto con el valor de la razón de verosimilitud positiva en el eje central. Si prolongamos esta recta hasta el eje de la derecha, determinaremos la probabilidad postprueba.
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Nomograma de Fagan |
¿Qué significa esto? Si realizamos la prueba al paciente y obtenemos un resultado positivo, el paciente tiene una probabilidad de estar realmente enfermo del 41%, mientras que si el resultado de la prueba es negativo, tendrá un 1,2% de estar enfermo.
Si obtenemos un resultado negativo para este paciente, podemos descartar que la sintomatología se deba a una trombosis venosa profunda, pero si obtenemos un resultado positivo no podemos confirmar esta patología, ya que hay una gran cantidad de situaciones que pueden provocar que los niveles sanguíneos de dímero D sean elevados, como insuficiencia renal o embarazo. Si el paciente obtuviera un resultado positivo, sería necesario realizar una prueba que aumente la probabilidad de estar enfermo. Por ejemplo, podríamos realizar una ecografía venosa, que nos permite obtener una imagen de las venas y localizar el posible trombo de forma no invasiva.
Si quieres conocer los mecanismos por los que se da la hemostasia y la cascada de coagulación sanguínea, puedes consultar estos dos vídeos: Hemostasia I y Hemostasia II.
Bibliografía:
1. Salech, F., Mery, V., Larrondo, F., Rada, G., 2008. Estudios que evalúan un test diagnóstico: interpretando sus resultados. Revista médica de Chile 136. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872008000900018
2. Linkins, L.-A., Takach Lapner, S., 2017. Review of D-dimer testing: Good, Bad, and Ugly. International Journal of Laboratory Hematology 39, 98–103. Disponible en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijlh.12665
3. Scarvelis, D., & Wells, P. S., 2006. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. Canadian Medical Association journal 175, 1087–1092. Disponible en: https://www.cmaj.ca/content/175/9/1087
4. Bravo-Grau, S., Cruz Q, J.P., 2015. Estudios de exactitud diagnóstica: Herramientas para su Interpretación. Revista chilena de radiología 21, 158–164. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082015000400007
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