¡Tiene el cortisol por las nubes!

En la entrada anterior vimos lo que podía pasar cuando hay un defecto de cortisol en el cuerpo, y en esta vamos a ver lo que ocurre cuando hay un exceso. ¿Cómo? Pues con otro caso clínico, por supuesto.

Tenemos un varón de 65 años que nos cuenta que ha ganado peso rápidamente, en especial en la zona abdominal. Además de ello, presenta hinchazón en la cara, hematomas y estrías abdominales. El examen físico de este paciente revela una hipertensión. Solicitamos una analítica de orina, para ver los niveles de cortisol, y obtenemos los siguientes resultados:

Viendo su analítica, nos damos cuenta de que los niveles de cortisol en sangre son elevados, mucho más de los valores que consideraríamos normales. Este paciente padece un hipercortisolismo, que también se conoce como síndrome de Cushing. 

Síntomas típicos del síndrome de Cushing

Este síndrome se caracteriza por niveles altos de cortisol en sangre. Como vimos en el caso anterior, el cortisol aumenta la disponibilidad energética del organismo, consiguiendo un aumento de la concentración de glucosa en sangre. Si los niveles de glucosa se mantienen elevados en sangre durante mucho tiempo, el páncreas secretará insulina para disminuir estos niveles. La insulina actúa principalmente sobre los adipocitos, sobre todo los situados en la región abdominal, haciendo que tomen la glucosa de la sangre y la transformen en ácidos grasos para almacenar energía. Así, los adipocitos se hinchan, llenándose de grasa, y aumentan en tamaño, que no en número, provocando esta acumulación de grasa abdominal.

Por otro lado, el cortisol, para aumentar la disponibilidad energética del organismo, también estimula la degradación de las proteínas. Cuando esta degradación de proteínas se mantiene durante mucho tiempo, vemos efectos en los tejidos en los que las proteínas son mayoritarias (músculo, piel...), como debilidad muscular, problemas de cicatrización en la piel, moratones o estrías. Estas últimas aparecen sobre todo en la zona abdominal, ya que en esta zona las células de la piel tienen que crecer más rápido para adaptarse a la acumulación de grasa abdominal.

Otro efecto que tiene el cortisol en nuestro cuerpo es el aumento de la presión arterial. Esto lo hace de dos formas. En primer lugar, hace que los vasos sanguíneos sean más sensibles a las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina principalmente). Estas hormonas se encargan, entre muchas otras funciones, de aumentar la presión arterial por medio de la constricción de los vasos. Hacen que el diámetro de las arterias y las venas sea menor, lo que hace que aumente la presión de la sangre en su interior. Ocurre como cuando taponas un poco la salida de agua de una manguera, la presión aumenta y el líquido se mueve con mayor velocidad. 

Por otro lado, el cortisol se parece mucho a la aldosterona, y cuando está en concentraciones muy altas, puede engañar a los receptores de aldosterona de los túbulos del riñón y unirse a ellos. La aldosterona aumenta la absorción de agua en el riñón, aumentando la presión arterial al promover la reabsorción de sodio y la excreción de potasio. Así, cuando el cortisol está en la sangre en concentraciones muy altas, puede imitar las funciones de la aldosterona en el riñón, aumentando la retención de agua y provocando con ello una hipertensión.

Las diferencias entre la aldosterona y el cortisol son muy pequeñas, así que cuando el segundo está en grandes concentraciones, puede engañar a los receptores de aldosterona y unirse a ellos.

Otro de los efectos del cortisol es la detención del crecimiento de los huesos, puesto que esa energía que se destina al crecimiento y renovación del tejido óseo podría ser necesaria para elaborar respuestas de huida en situaciones de peligro. Cuando se mantienen estas concentraciones altas de colesterol en la sangre, los huesos se debilitan, puesto que el cortisol no permite que se dé la renovación del tejido, por lo que también es común ver que las personas que presentan este síndrome tienen osteoporosis, por lo que nuestro paciente podría tener un mayor riesgo de fractura ósea. Además, el cortisol inhibe el sistema inmune, por lo que este paciente podría ser más susceptible a las infecciones.

Ahora que hemos visto que los síntomas de este paciente concuerdan con el síndrome de Cushing, para poder dar el tratamiento adecuado, necesitamos conocer el origen de este exceso de cortisol. El hipercortisolismo puede tener dos orígenes: un origen externo (exógeno) o provenir del propio organismo (origen endógeno). 

El principal origen exógeno del cortisol es la medicación. Los corticoides se emplea en muchos casos como tratamiento en enfermedades relacionadas con una hiperactivación del sistema inmune, por ejemplo en enfermedades como el asma o algunas enfermedades autoinmunes como la colitis ulcerosa. Una sobredosificación de corticoides puede hacer que la concentración de cortisol en sangre aumente por encima de los niveles normales, generando este síndrome. 

Cuando el origen del cortisol es endógeno, puede deberse a diferentes causas. Puede deberse a una sobreproducción de cortisol en la glándula suprarrenal (hipercortisolismo primario) o a una sobreproducción de ACTH, de modo que las glándulas suprarrenales van a producir más cortisol en respuesta a esta hormona (hipercortisolismo secundario). 

El hipercortisolismo primario suele deberse a adenomas o carcinomas adrenales. Los adenomas adrenales son tumores benignos, en este caso, en la zona fascicular de la glándula adrenal, mientras que los carcinomas son tumores malignos, que pueden metastatizar. En ambos casos, lo que ocurre es que las células de la zona fascicular crecen sin control, pero siguen produciendo cortisol en grandes cantidades.

El hipercortisolismo secundario se debe a una producción excesiva de hormona adenocorticotropa (ACTH). Esta hormona, que se produce en la hipófisis, controla la liberación de cortisol en la glándula suprarrenal. El exceso de producción de ACTH puede deberse a una sobreproducción en la hipófisis o a una producción ectópica, es decir, en un tejido donde no debería producirse. Cuando la sobreproducción se da en la hipófisis, normalmente se debe a un adenoma en esta glándula, mientras que la producción ectópica se da normalmente en varios tipos de tumores.

Así, para poder conocer la causa del hipercolesterolismo de nuestro paciente, en primer lugar deberemos preguntarle si está bajo tratamiento con corticoides. Si es el caso, el tratamiento consistirá en ir reduciendo paulatinamente la dosis de esta medicación, para que las glándulas adrenales del paciente comiencen a sintetizar el cortisol necesario para el correcto funcionamiento del organismo, ya que si retiramos de golpe el tratamiento, podría producirse una crisis adrenal.

Si el paciente no está bajo tratamiento con corticoides, la causa del hipercortisolismo es endógena. En primer lugar, tenemos que determinar si el problema se debe a una sobreproducción de cortisol o de ACTH. Para ello, lo que haríamos sería determinar los niveles de ACTH en sangre. Si los niveles son normales, estaremos ante un problema en la glándula suprarrenal (adenoma o carcinoma), mientras que si los niveles son superiores a los valores normales, estaremos ante un caso de sobreproducción de ACTH.

Para saber si esta sobreproducción se da en la hipófisis o en otros tejidos, realizaremos varias pruebas. Haremos una resonancia magnética para determinar si hay una masa anormal en la hipófisis, un adenoma hipofisario, pero además haremos pruebas de laboratorio para ver cómo es la respuesta de la hipófisis a la estimulación con CRH y a la inhibición por análogos del cortisol (dexametasona). 

Cuando tenemos un resultado positivo para estas tres pruebas, es decir, detectamos por técnicas de imagen una masa anormal en la hipófisis, vemos que tras estimular con CRH la concentración de ACTH en sangre es mayor, y disminuye esta concentración cuando administramos dexametasona al paciente, nos encontramos ante un adenoma pituitario, que se conoce como enfermedad de Cushing. para tratar esta enfermedad, lo que podemos hacer es eliminar quirúrgicamente el tumor, lo que solucionaría el problema. Si la masa está muy extendida y no es posible retirarla quirúrgicamente, el tratamiento con inhibidores de la síntesis de esteroides adrenales nos ayudaría a controlar los niveles de cortisol en sangre y limitar los síntomas del síndrome de Cushing.

Cuando no encontramos una masa anormal por técnicas de imagen o no obtenemos resultados positivos en las pruebas de estimulación con CRH o inhibición por dexametasona, lo más probable es que lo que ocurra sea una producción ectópica de ACTH. Para buscar el lugar en el que se está dando esta producción, se realizarán pruebas de imagen en el tórax y el abdomen (resonancia magnética y/o tomografía computarizada) para buscar posibles tumores. El tratamiento en este caso también sería retirar quirúrgicamente el tumor de ser posible, y de no serlo, además del tratamiento que se considere necesario en el caso de que el tumor sea maligno, se administrarían inhibidores de la síntesis de esteroides adrenales.

Algoritmo que se emplea normalmente para el diagnóstico diferencial del hipercortisolismo (modificado de Newell-Price et al, 2007)

Bibliografía

• Thau, L., & Sharma, S. (2020). Physiology, cortisol. StatPearls

• Newell-Price, J., Grossman, A.B., 2007. Differential diagnosis of Cushing's syndrome. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia 51, 1199–1206.