En la anterior entrada hablamos acerca de cómo se transportan los lípidos por la sangre, y en esta y sucesivas entradas veremos qué ocurre cuando este transporte de lípidos se ve alterado.
Varón de 32 años, fumador empedernido, acude a urgencias por fuerte presión en el pecho. Se le realiza un electrocardiograma que confirma que está sufriendo un infarto de miocardio. En la exploración física se detectaron xantomas tendinosos en las manos y engrosamiento en los tendones de Aquiles. Al realizar la historia clínica refirió antecedentes familiares de enfermedad cardiaca por línea paterna.
No es normal que una persona tan joven sufra un infarto de miocardio, así que vamos a ver que es lo que puede estar provocando esta patología. En la analítica, vemos que los valores de triglicéridos son normales, pero el colesterol total casi duplica los valores normales. En cambio, si nos fijamos en los valores del colesterol HDL, vemos que los niveles están más bajos de lo normal. Como vimos en la entrada anterior, las principales lipoproteínas que transportan el colesterol son las LDL y las HDL, y en los niveles de colesterol total se incluyen los niveles de estas dos lipoproteínas. Así, si vemos que el colesterol total está elevado mientras que el colesterol HDL, se encuentra bajo, esto tiene que significar que el colesterol LDL está elevado.
En cuanto a la exploración física, se detectaron xantomas tendinosos. Los xantomas son lesiones que se producen en la piel debido al depósito de lípidos por debajo de la piel. Teniendo en cuenta los valores de la analítica, la presencia de xantomas en los tendones y los antecedentes familiares de enfermedad cardiaca, lo que sufre el paciente es una hipercolesterolemia familiar.
Esta dislipidemia es una enfermedad con causa genética, que se hereda de forma autosómica y dominante. Normalmente lo que ocurre es que el gen que codifica para el receptor de LDL hepático está alterado, de modo que no hay suficientes receptores funcionales de este tipo en la superficie de los hepatocitos como para capturar todas las LDL circulantes, bien porque muchos tienen una mutación que impide que las lipoproteínas LDL se unan y sean incorporadas a los hepatocitos, o bien porque los receptores no son capaces de salir a la membrana y se quedan atrapados en el citoplasma. En otros casos, lo que ocurre es que la alteración no se da en el receptor de LDL, sino en la proteína ApoB-100. Esta proteína es el principal componente proteico de las LDL, y la que emplean los receptores de LDL para unirse a estas partículas y retirarlas de la circulación. Una alteración en esta proteína también puede hacer que no se produzca la unión entre el receptor y la lipoproteína, haciendo que la mayoría de las LDL permanezcan en la sangre.
Así, lo que ocurre en esta enfermedad es que no se retiran de la circulación los LDL y su concentración en la sangre es elevada, y por lo tanto también aparece elevada la concentración de colesterol. Como solo está alterado el receptor de LDL, el resto de las lipoproteínas se encuentran en valores normales en la sangre, así como la concentración de triglicéridos.
Esta elevada concentración de lipoproteínas de baja densidad puede darnos problemas, vamos a ver cómo.
Cuando todo funciona bien, las células que recubren los vasos sanguíneos, las células endoteliales, no dejan que las lipoproteínas atraviesen esta barrera si no hay un receptor que las reconozca. Pero cuando estas células endoteliales se ven dañadas, por causas como hipertensión, exposición a tóxicos como los presentes en el tabaco, hiperglucemia o hipercolesterolemia, las LDL van a poder pasar entre estas células dañadas. Estas partículas se van a acumular en la pared de las arterias, justo debajo de la capa de células endoteliales.
Estas células endoteliales, ante esta situación de estrés, se van a activar y van a hacer dos cosas: por un lado van a liberar hacia la pared de la arteria enzimas llamadas metaloproteasas y una serie de compuestos llamados especies reactivas del oxígeno. Por otro lado, van a exponer en su membrana proteínas que permiten que unas células inmunes, llamadas monocitos, se queden pegadas al endotelio y puedan atravesarlo. Todo esto es un mecanismo de respuesta que funciona muy bien ante una infección, pero que en este caso va a complicar más las cosas.
Los enzimas y especies reactivas del oxígeno van a actuar sobre las lipoproteínas, provocando su oxidación, lo que va a atraer a aún más monocitos y va a hacer que sea imposible que las lipoproteínas vuelvan al torrente sanguíneo. Los monocitos que atraviesan la capa de células endoteliales se activan y se transforman en macrófagos. Este tipo de célula está especializada en fagocitar ("comer") todo lo que detecte como malo, en este caso, las lipoproteínas oxidadas. Estos macrófagos van a fagocitar todas las lipoproteínas que puedan, pero no van a poder degradar los lípidos que contienen, que van a quedarse en su citoplasma formando gotitas.
Además, los macrófagos van a liberar unas moléculas llamadas quimocinas, que atraen a más monocitos a ese lugar, aumentando la inflamación. Además, liberan otra molécula que es detectada por las células musculares situadas en la capa muscular que recubre la arteria. Esta molécula hace que estas células musculares se dividan y comiencen a sintetizar colágeno y elastina, dos proteínas típicas de la matriz extracelular que van a formar una capa dura y fibrosa alrededor de los macrófagos.
Al progresar la lesión, se acumula más cantidad de lípidos en el espacio entre el endotelio y la capa muscular, debido por una parte a la muerte de los macrófagos, que liberan todos los lípidos que habían fagocitado, y por otro a que siguen entrando lipoproteínas a través del endotelio dañado. Obtenemos al final una placa rígida, llamada ateroma, que obstruye parcialmente la luz del vaso sanguíneo y que tiene grandes probabilidades de romperse si la persona sufre hipertensión.
Si esto ocurre, si se rompe la placa, el colágeno quedará expuesto al torrente sanguíneo, haciendo que las plaquetas se queden adheridas y desencadenando la cascada de reacciones destinada a mantener la hemostasis, para evitar la pérdida de sangre. Así se formará un coágulo en la zona en la que la placa de ateroma se ha roto.
Como vimos en esta entrada, la formación de coágulos o trombos puede ser peligrosa, puesto que al desprenderse forman una masa que los médicos llaman émbolo. Este émbolo puede quedarse atascado en vasos sanguíneos más delgados, y taponarlos. Cuando esto ocurre en los capilares del pulmón, causa un tromboembolismo pulmonar, cuando ocurre en los capilares del cerebro provocaría un ictus, y cuando lo hace en las arterias coronarias del corazón origina un infarto de miocardio.
Lo que ocurre en un infarto de miocardio es que algo, un trombo, una placa de ateroma, impide el flujo de sangre por estas arterias coronarias, que son las que llevan oxígeno y nutrientes a las células musculares que hacen que lata el corazón. Cuando este flujo se ve impedido, las células musculares dejan de recibir oxígeno y se mueren.
Tratamiento para el infarto de miocardio
Ante un infarto de miocardio, lo primero que hay que hacer es reestablecer el flujo de sangre hasta la zona del corazón afectada, para que no se mueran las células musculares y el paciente pueda recuperarse completamente. Esto puede conseguirse de dos formas:
- Angioplastia: en este procedimiento lo que se hace es colocar en el interior de la arteria coronaria obstruida una malla que empuja la pared de la arteria para mantener el diámetro normal del vaso sanguíneo. Esta malla recibe el nombre de stent. Esta operación no es una operación a corazón abierto, sino que lo que se hace es emplear un catéter: un tubo largo y delgado que se introduce por una arteria o vena de la ingle o del cuello y se hace llegar por los vasos sanguíneos hasta el corazón. Una vez se alcanza el punto donde la arteria está obstruida, la punta del cateter, donde está colocado el stent, se hincha, como si fuera un globo, provocando que la arteria deje de estar obstruida, y ajustando el stent para que no se vuelva a obstruir. A continuación, esta punta del catéter se deshincha y se saca el catéter del cuerpo, dejando instalado el stent.
- Bypass coronario: en este procedimiento lo que se hace es empalmar la arteria coronaria obstruida con un trozo de otro vaso sanguíneo, creando una vía nueva por la que la sangre puede llegar a la zona afectada evitando el coágulo. Normalmente lo que suele hacerse es tomar un trozo de una vena o arteria del propio paciente que tenga un tamaño similar al de la arteria coronaria, normalmente una vena de la pierna, la vena safena, o una arteria del antebrazo, la arteria radial.
Además de estos dos posibles tratamientos quirúrgicos, es importante evitar la formación de nuevos coágulos, por lo que se administrará al paciente un tratamiento farmacológico llamado terapia trombolítica.
Tratamiento para la hipercolesterolemia familiar
Ahora que hemos solucionado el problema del infarto de miocardio, tenemos que tratar la hipercolesterolemia familiar, para evitar que vuelva a ocurrir una obstrucción de un vaso sanguíneo por una placa de ateroma en el futuro.
Viendo los niveles de colesterol que el paciente tiene en sangre, podemos asumir que es heterocigoto para el gen causante de la enfermedad, es decir que tiene una copia sana, funcional, del gen, y una copia mutada que hace que no sea capaz de llevar a cabo su función. Si el paciente presentara ambas copias mutadas, sus niveles de colesterol en sangre serían mucho más altos, por encima de 700 mg/dL. Si queremos comprobar esta hipótesis y determinar cuál es la alteración concreta que tiene este gen, podemos hacer una prueba en la que analizamos el ADN del paciente por medio de un test llamado LIPOchip, que nos permite detectar casi todas las mutaciones que se han descrito para esta enfermedad.
Las personas que presentan una copia mutada y una copia sana del gen causante de la hipercolesterolemia familiar suelen reducir sus niveles de colesterol en sangre por medio de cambios en su estilo de vida. En primer lugar, es fundamental que este paciente deje de fumar, puesto que como hemos visto, los tóxicos presentes en el humo del tabaco ayudan a iniciar el proceso de formación de ateromas. En segundo lugar, los niveles de colesterol en sangre pueden reducirse por medio de la dieta, disminuyendo el consumo de grasas saturadas y colesterol.
Si con esto el paciente no consigue disminuir los niveles de colesterol en sangre, tratamientos farmacológicos como las estatinas pueden ayudar a mantener bajos estos niveles. Estos compuestos lo que hacen es inhibir a un enzima implicado en la síntesis de colesterol que se da en el hígado, por lo que esta producción endógena de colesterol se reduce y se liberan menos LDL a la sangre.
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